Apply - Spanish Step 1 of 5 20% Cuéntanos sobre tu hijo:Nombre(Required) First Segundo Apellido ApodoEdad(Required)Fecha de nacimiento(Required)DIRECCIÓN(Required) Dirección Estado / Provincia / Región Código postal Teléfono móvil(Required)Contacto de emergencia que no vive contigo Historial Médico:Médico infantilFecha del último examen físicoDirección del médicoMédicos de atención primaria #¿Su hijo/a es alérgico/a al látex?(Required)¿SÍ/NO?Por favor, marque la casilla si su hijo ha recibido tratamiento por alguna de las siguientes afecciones:(Required) ADD/ADHD Anemia Asma Ataques/Convulsiones Autismo/Aspers Cáncer/tumores Defectos de nacimiento Diabetes Dolores de cabeza recurrentes Embarazo Enfermedad hepática/gastrointestinal Nefropatía Cardiopatía Fiebre reumática Hepatitis (tipo) Paladar hendido/Fisura labial Parálisis cerebral Retrasos físicos Retraso mental Sangrado/transfusión de sangre VIH golpe en el corazon Otros problemas Ninguno Por favor, explique cualquiera de los elementos verificados anteriormente:¿Su hijo ha tenido algún problema de salud?(Required)SÍ / NO Si la respuesta es “sí”, explique¿Algún problema al nacer?(Required)SÍ / NO Si la respuesta es “sí”, explique¿Su hijo es alérgico a algo?(Required)SÍ / NO Si la respuesta es “sí”, explique¿Su hijo ha sido hospitalizado?(Required)SÍ / NO Si la respuesta es “sí”, explique¿Su hijo/a está tomando algún medicamento?(Required)¿Su hijo/a tiene alguno de los siguientes hábitos?(Required) chupando el labio Succionar la lengua o el dedo rechinar los dientes Chupete Ninguno Podrías describir a tu hijo como(Required) Tímido Asustado Aprehensivo / Nervioso Sociable Ninguno ¿Ha tenido su hijo/a alguna reacción adversa en alguna consulta dental?(Required)Si la respuesta es “sí”, explique.¿Cómo se enteró de nuestra oficina?AdvertisementInternetPhone bookCurrent patient Información para padres/tutores:Madre - Madrastra - Abuela - Tutora - OtraNombre Primero Último Fecha de nacimientoDIRECCIÓN Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal Número de casa(Required)Teléfono móvil(Required)OcupaciónTeléfono de trabajoCorreo electrónico ¿Puedo contactarte por correo electrónico?Yes / No? Padre - Padrastro - Abuelo - Tutor - OtroNombre Primero Último Fecha MM slash DD slash YYYY DIRECCIÓN Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal Número de casaTeléfono móvilOcupaciónTeléfono de trabajoCorreo electrónico ¿Puedo contactarte por correo electrónico?¿Sí/No? AUTORIZACIÓN, RESPONSABILIDAD Y ACUERDO DE LOS PADRES AUTORIZACIÓN PARA EXAMEN Y/O TRATAMIENTO DENTAL DE MENOR DE EDADSoy padre, madre o tutor legal de... (Por favor, enumere todos los niños que tienen cita):Ingrese nombre: y fecha de nacimiento:... Soy menor de edad y autoricé y consintí que se le realizara cualquier radiografía, examen, anestesia, sedación o tratamiento dental bajo la supervisión general, directa o indirecta de la Dra. Rick y sus asociados, personal o agentes, según lo considere necesario. Esta autorización permanecerá vigente hasta que la cancele y la envíe por carta.Autorizo a las siguientes personas a traer a mi hijo/a a Healthy Smiles PA para recibir tratamiento:Introduzca el nombre: , Fecha de nacimiento , Parentesco con el paciente:◊ PASIVO FINANCIERO ◊ Asumo la responsabilidad financiera de todos los tratamientos dentales y medicamentos proporcionados a mi hijo/a y entiendo que el pago se espera por los servicios a partir de la fecha en que se brindan. Por la presente, autorizo al dentista a divulgar toda la información necesaria para garantizar el pago del tratamiento. Autorizo el uso de esta firma en todas mis presentaciones de seguro y autorizo el pago directo a Healthy Smiles por los beneficios dentales que sin duda pagaré. Entiendo que mi compañía de seguros dentales puede pagar menos que la factura real y, por lo tanto, soy responsable en última instancia de pagar por los servicios que se le han brindado a mi hijo/a. ◊ DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS ◊ Para brindarles un mejor servicio, hemos implementado una política de cancelación. Si no puede asistir a su cita, por favor, contáctenos con 24 horas de anticipación para cancelarla o reprogramarla. No asistir a la cita causa un inconveniente tanto para el personal de la clínica como para otros pacientes que podrían tener la oportunidad de asistir. Además, llegar tarde a una cita provoca retrasos en las siguientes. Por este motivo, y para respetar a nuestros pacientes, su cita se considerará perdida si llega diez minutos o más tarde. La familia no podrá atenderla la segunda vez que esto ocurra. (Si tiene dos hijos con cita y la pierden, se considerarán dos citas perdidas). Su tiempo es valioso y hacemos todo lo posible por respetarlo. Solo le pedimos la misma cortesía con nosotros y con los demás pacientes, y que llegue a su cita a tiempo. ◊ RECONOCIMIENTO ◊ He leído, comprendido y acepto cumplir con todas las declaraciones anteriores. Afirmo que la información proporcionada en este formulario es correcta y entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para la salud de mi hijo/a. Es mi responsabilidad informar al consultorio dental sobre cualquier cambio en el estado de salud de mi hijo/a, su información de seguridad o su información de contacto. Finalmente, todas las autorizaciones que me han otorgado implican la cancelación por escrito de la misma. HEALTHY SMILES RULES At Healthy Smiles, our goal is to help our patients maintain optimal oral health and achieve the best possible dental treatment and for this reason: I. We are not allowing parents in OP; Patients will go in by themselves. If patient gets nervous or scared, we will call parent back with patient immediately. _____ (initials) II. If other children are brought along and they are over 5 years old, they will be required to wait in waiting room. ______ (initials) III. If more than one of your children have appointments, we will try to get them back at the same time in separate rooms but at times due to how busy we get we might not be able to do this and unfortunately, we cannot permit your other children to come back to the same room due to limited space. _____ (initials) IV. Please avoid bringing other people/children to appointments ______ (initials) V. Phone usage including phone calls and video recordings prohibited in our operatories, ALWAYS. ______ (initials) VI. After 2 missed appointments (no shows) we will no longer schedule future appointments for your child, and all future appt will be cancelled _____ (initials) VII. If cavities are diagnosed on this appointment and Doctor can do treatment in office (without nitrous or sedation being needed) it WILL NOT be done on the same day.(unless there is a cancelation same day ) It will need to be scheduled for another day which will more than likely be ONE YEAR out due to our high volume of patients. ______ (initials) No dude en comunicarnos cualquier pregunta o inquietud que pueda tener. ¡Gracias!Ingrese su nombre(Required) Primero Último Introduzca las iniciales(Required)Por ejemplo, si su nombre es Ian Magley, ingrese sus iniciales como IM.Firma(Required)Fecha(Required)
